姓名

性别

年级

入学年份

学号

民族

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家 庭

成 员及

经 济

状 况

姓名

与本人关系

年龄

职业

月收入

联系电话

家庭总人口（人）

家庭人均大概月收入（元）

每学年学费（元）

每学年住宿费（元）

至今欠交学杂费总额（元）

     RMB（元）

申请

缓交

理由

申

请

人

承

诺

因家庭经济困难，拟向学校申请缓交学费￥           元。本人承诺：  

   1．在      年   月   日前向学校交清所欠学费；

   2．做到勤俭节约，诚实守信。如不按时交清所欠学费，则在档案中记录不诚信。

签名：

      年  月  日

家长意见

请家长提供身份证复印件，并在家长身份证复印件上签署是否同意子女缓交学费，需申请缓交学费金额。承诺交清学费的截止时间。

班主

任或辅导员意

见

签名：

年  月  日

学

院

意

见

签名：           盖章

年   月   日

学

校

意

见

盖章

年   月   日